同志们：
今天，我们在这里召开全县规范医保基金使用工作会议，主要任务是深入贯彻落实国家、省、市关于医疗保障基金管理的各项决策部署，总结前期我县医保基金使用管理工作情况，分析当前面临的形势与问题，安排部署下一阶段重点工作，进一步规范医保基金使用行为，提升定点医药机构服务质量，切实保障参保群众的合法权益。参加今天的会议有县委、县政府相关领导，县医保局 、县 卫健委、市场监督管理局等部门主要负责人，各乡镇（街道）分管医保工作的领导，以及全县各级各类定点医药机构的负责人等。刚才，县医保局、 *镇卫生院、*街道社区卫生服务中心、*连锁药店分别作了汇报发言，他们从不同角度介绍了在规范医保基金使用、加强内部管理、提升服务水平等方面的做法和经验，讲 得 都很好，我都同意，大家一定要落实好。下面，结合工作实际，我再讲几点意见。
一、提高思想认识，深刻领会规范医保基金使用的重大意义
医疗保障基金是人民群众的 “看病钱”“救命钱”，其安全平稳运行直接关系到广大参保群众的切身利益，关系到医疗保障制度的可持续发展，更关系到社会的和谐稳定。近年来，随着我县经济社会的不断发展，医疗保障事业取得了长足进步，参保覆盖面持续扩大，截至 2024 年底，全县基本医疗保险参保人数达到 58 . 6 万人，参保率稳定在 98 %以上；医保基金收支规模不断增长， 2024 年全县基本医疗保险基金总收入达 18 . 3 亿元，总支出 15 . 7 亿元，累计结余 26 . 8 亿元，为保障群众就医需求提供了坚实的资金支撑。然而，我们也要清醒地认识到，在医保基金使用管理过程中，还存在一些不容忽视的问题。据统计， 2023 年至 2024 年，县医保局通过日常巡查、专项检查、智能监控等方式，共检查定点医药机构 326 家次，发现违规行为的机构有 89 家，追回违规基金 235 . 6 万元，暂停医保服务协议 12 家，解除医保服务协议 3 家。这些数据充分说明，规范医保基金使用工作仍然任重道远。
从维护群众利益角度来看，规范医保基金使用能够确保每一分钱都用在刀刃上，让参保群众在就医过程中享受到更加公平、可及、优质的医疗服务。例如，去年 村有一位参保群众因患重病需要长期治疗，由于当地一家定点医疗机构存在过度检查、违规收费等问题，导致该群众医保报销比例降低，个人负担加重。后来经过县医保局的查处和整改，不仅追回了违规基金，还为该群众重新核算了报销费用，切实减轻了其经济负担。从促进医药行业健康发展角度来讲，规范的基金使用环境能够引导定点医药机构树立正确的经营理念，通过提升服务质量和医疗技术水平来赢得市场，而不是依靠违规手段获取不正当利益。近年来，我县 中心医院通过加强内部管理，规范医疗服务行为，严格执行医保政策，不仅获得了参保群众的广泛好评，其业务收入也实现了稳步增长， 2024 年较 2023 年增长了 12 . 5 %。从保障医保制度可持续发展方面而言，只有管好、用好医保基金，才能增强基金的抗风险能力，应对人口老龄化、疾病谱变化等带来的挑战，为医保制度的长期稳定运行奠定坚实基础。
二、正视存在问题，准确把握当前医保基金使用管理的严峻形势
虽然我县在规范医保基金使用方面做了一些工作，也取得了一定成效，但对照国家和省、市的要求，对照参保群众的期盼，仍然存在不少问题和薄弱环节，主要表现在以下几个方面：
（一）部分定点医药机构违规行为时有发生 。 一是 虚构医药服务项目。一些定点医疗机构通过编造虚假的诊疗记录、检查报告等，套取医保基金。如 2024 年，县医保局在对 镇一家民营医院进行检查时发现，该医院存在虚构住院病人、伪造手术记录等行为，涉及违规基金 45 . 8 万元。 二是 过度诊疗、过度用药。部分医疗机构为了追求经济利益，对患者进行不必要的检查、治疗和用药，增加了医保基金支出。据统计， 2024 年我县医保智能监控系统共发现过度诊疗疑似违规行为 1200 余条，涉及金额 86 . 3 万元。 三是 串换药品、耗材。一些定点药店将非医保目录内的药品、保健品等串换成医保目录内的药品进行销售，套取医保基金。 2023 年，县医保局查处了 街道一家药店，该药店通过串换药品套取医保基金 12 . 3 万元，最终被解除医保服务协议。
