一、“十四五”时期工作总结
（一）主要工作
1.医保基金规模持续扩大：基本医疗保险基金收入从2020年的7.67亿元增长到2025年的10.11亿元，累计增长31.81％，年均增长5％。基金支出从2020年的6.83亿元增长到2025年的10.4亿元，累计增长52.27％，年均增长11.08％。基金运行稳健可持续。基金累计结余从2020年的3.81亿元减少到2024年的1.75亿元，下降54％。下降的原因在于医保政策在2021年实现市级统筹后，当年的县级应收入全部上交市医保局管理，县级支出需要经由从市级申请，导致县级结余有较大程度缩减。2.待遇保障水平持续提升：2025年职工医保住院报销比例达90％，较2020年下降2个百分点；居民医保住院报销比例达76％，较2020年提高6个百分点。门诊慢特病病种调整至2025年的48种。
3.基金监管效能全面加强：2025年通过智能监控系统筛查可疑线索50余万条，是2020年的3倍；查处违规医药机构86家，追回医保基金280万元，是2020年的2.3倍，年均增长18.2％。建立“线上＋线下”监管模式，实现全县432家定点医药机构监管全覆盖，较2020年新增定点机构105家，监管覆盖率提升至100％。
4.医药服务改革深入推进：2025年完成十批国家、十批省级和省际联盟共计890种集采药品和40类高值医用耗材落地和接续续约，较2020年集采药品增加778个品种、高值医用耗材40类。建成县域医共体医保支付方式改革试点，医保支付方式改革覆盖全县28家定点医疗机构，按病种付费病种数从2020年的9044个增加到2025年的9109个。
5.经办服务能力不断优化：按照“六有一能”的标准，依托15处乡镇（街道）便民服务中心、417个村（社区）党群服务中心、28个医院医保办和结算窗口、456个村（社区）卫生室，建设县乡村三级医保工作站点，形成“1＋15＋N”医保服务网络，将医保经办政务服务事项延伸到群众家门口。按照“六统一”“四最”要求，规范了医保业务流程和经办操作，实现业务制度化、经办规范化、管理精细化，确保了材料最简、流程最优、时限最短，实现27种服务事项“一窗受理”，“最多跑一次”。广泛宣传政务服务网、爱XAPP、济宁医保小程序等网办渠道和操作流程，尽力提升网办占比，让群众“零跑腿”。认真落实“高效办成一件事”要求，实现《X省医保经办政务服务事项清单》中的27个服务事项全部纳入“市域通办”范围，解决了异地参保群众需要回参保地办理业务的难题。推行“医疗费用报销”一件事，将职工医保个人账户家庭共济办理等4个高频事项进行集成办理，简化了流程，提升了办事效率。推行“多说一句话”服务模式，以“群众办一次事收获最大化”为目标，站在专业的角度，以通俗易懂的语言，耐心细致地为群众讲解有关政策，让群众办事办得更清楚、更明白。
（二）亮点工作
1.2021年6月，中共X省委、X省人民政府印发《关于表彰X省脱贫攻坚先进集体和先进个人的决定》，X县医疗保障局获评“X省脱贫攻坚先进集体”称号；2023年12月，X医保短视频获得“2023年度中国优秀政务新媒体”；2023年12月，X县医疗保障局荣获X省医疗保障工作先进集体；2024年8月，《我和我的医保故事》获全国医疗保障系统“全民参保”典型案例一等奖，全省唯一；2025年3月18日，X省医疗保障局通报表彰2024年度全省医疗保障信息工作先进典型，X县医疗保障局荣获“X省医疗保障信息工作表现突出集体”称号。
2.2023年7月，承办全省医保经办系统练兵比武启动暨“医保明白人讲医保故事”现场观摩活动，省医保局局长左毅等省市领导对我县医保工作给予充分肯定。
（三）完成的重大工程项目
医保服务网点标准化建设项目：完成全县417个医保工作站的标准化建设，实现医保工作“乡镇有站、村社有点”。
（四）存在问题和不足
1.基金收支平衡压力增大：随着人口老龄化加剧，慢性病、康复护理需求增加，医疗费用显著高于年轻人。例如，65岁以上人群人均医疗费用可能是年轻人的数倍，且长期用药、住院需求频繁，导致医保支出快速增长。其次，医疗技术进步带来新药、新技术应用，如进口抗癌药、高端医疗器械等，虽提升治疗效果，但成本高昂。同时，住院人次增长抵消了部分控费措施效果，基金支出压力持续增大。
2.基层经办服务能力薄弱：乡镇（街道）医保工作站虽实现全覆盖，但部分站点工作人员仅有一两名兼职人员，业务熟练度不足，面对群众高频次的咨询、报销需求，存在服务响应不及时、办理效率偏低的问题。
3.医药机构监管仍有不足：部分基层医疗机构存在“挂床住院”“超范围用药”等违规行为，尤其是村卫生室、个体诊所等小型医药机构，因分布散、规模小，监管难度大。
