一是线下服务提质增效。在区级医保服务大厅,全面推行“一窗受理、集成服务”的综合柜员制改革,将原先分散的业务窗口整合为综合服务窗口,实现了业务办理“一站式”办结,大幅缩短了群众等候时间。同时,积极推动服务重心下移、服务关口前移,将参保登记、信息查询、异地就医备案等高频服务事项下沉至各镇、街道便民服务中心,构建起“一刻钟医保服务圈”,让群众在家门口就能享受到便捷的医保服务。
二是线上服务开拓创新。顺应“互联网+”发展趋势,在XX市率先推动建设互联网医院,并成功打通了电子处方线上流转的关键环节。参保群众特别是慢性病患者,可以通过线上平台完成复诊,由医生开具电子处方,处方信息实时流转至签约药店,患者可自主选择就近取药或享受配送服务。目前,该平台已与全区938家定点零售药店签订服务协议,自上线以来累计完成电子处方流转超过40万单,日均流转量稳定在4000单以上。这一创新举措,真正实现了“让数据多跑路、让群众少跑腿”,极大地方便了群众就医购药。
三是智慧服务应用普及。大力推广医保电子凭证应用,鼓励群众激活并使用“亲情账户”“家庭共济”等功能,实现了“一人参保,全家共济;一码在手,就医无忧”。这些智慧化应用的落地,不仅提升了医保服务的便捷性,也增强了家庭成员间的互助共济能力,让参保群众切实畅享到“码上就医”“智慧医保”带来的高效与便利。
(四)强化基金监管,坚决守护群众“看病钱”
医保基金是人民群众的“保命钱”,其安全是医保工作的生命线。XX区医疗保障局始终将基金监管作为重中之重,坚持“零容忍”态度,综合运用多种手段,构建了严密、高效的基金安全防护网。
一是保持打击欺诈骗保高压态势。持续开展打击欺诈骗保专项整治行动,聚焦重点领域和关键环节,通过现场检查、病历抽查、数据筛查等方式,严肃查处各类违法违规使用医保基金的行为。仅2025年以来,就累计查处违规使用医保基金781.91万元,并依法依规对涉事的定点医药机构和相关人员进行了严肃处理,形成了强大震慑。
二是创新科技赋能智慧监管。为破解传统监管方式人力有限、发现难、取证难等问题,XX区医疗保障局创新性地建设了统一的智慧监管平台。该平台成功将辖区内311家定点零售药店、54家社区卫生服务站的监控视频信号统一接入,监管人员在办公室即可对定点医药机构的诊疗服务、药品销售等行为进行实时监督和非现场检查。这种“平台实时取证、办公室远程处理”的新模式,显著提升了监管的精准度和效能,实现了对医保基金的全天候、无死角守护,有力地保障了基金安全。
二、当前工作中存在的问题与挑战
在肯定成绩的同时,也必须清醒地认识到,对照新时代医疗保障事业高质量发展要求和人民群众日益增长的健康需求,当前工作中仍存在一些亟待改进的问题与挑战。
(一)医保政策宣传深度与广度有待加强
尽管全民参保目标基本实现,但部分群众对医保政策的理解仍停留在“能报销”的浅层认知上。对于起付线、封顶线、报销比例、目录范围以及异地就医直接结算流程等具体政策细节,部分群众仍存在认知模糊、理解偏差的情况。政策宣传的方式和渠道仍有优化空间,如何将复杂的政策条文转化为群众易于理解和掌握的语言,实现从“广而告之”到“精准告知”的转变,是需要持续探索的课题。
(二)部门间信息协同与数据共享机制需进一步完善
医疗保障工作涉及面广,与卫健、民政、人社、税务、市场监管等多个部门紧密相关。虽然已初步建立协作机制,但在数据实时共享、业务流程无缝衔接方面仍存在堵点。例如,在困难群众身份精准识别、出生人口参保信息获取、死亡人员信息注销等方面,数据壁垒尚未完全打破,在一定程度上影响了经办服务的效率和精准度,也给基金监管带来潜在风险。
(三)基金监管面临日益复杂的挑战
随着医疗技术的发展和新型服务模式的出现,欺诈骗保行为日趋隐蔽化、复杂化和专业化。当前以视频监控和现场检查为主的监管手段,在应对虚假诊疗、串换项目、过度医疗等深层次违规行为时,发现和取证难度较大。对海量医保数据的深度分析和智能监控能力尚显不足,监管队伍的专业化水平,特别是复合型监管人才的储备,与日益严峻的监管形势相比仍有差距。
(四)基层医疗服务能力与群众期望尚有差距
医保支付制度的改革与优化,最终需要通过优质的医疗服务来体现。当前,辖区内部分基层医疗卫生机构在专科人才、药品配备、诊疗水平等方面,与群众高质量的健康需求相比还存在一定差距。这可能导致部分常见病、慢性病患者向上级医院集中,不仅加重了大医院的运行压力,也不利于分级诊疗制度的落实和医保基金的有效使用。
三、“十五五”时期工作思路与初步打算
面向“十五五”新征程,XX区医疗保障局将继续坚持稳中求进工作总基调,以深化医疗保障制度改革为主线,着力在补短板、强弱项、提质量、增效能上下功夫,努力为全区人民群众提供更加均衡、可及、优质的医疗保障服务。
(一)巩固拓展保障成果,健全多层次保障体系
持续巩固全民参保成果,建立常态化扩面工作机制,确保参保率持续稳定在较高水平。在此基础上,积极探索推动多层次医疗保障体系建设,鼓励和引导商业健康保险发展,使其与基本医疗保险形成有效互补。同时,稳步推进长期护理保险制度试点工作,积极应对人口老龄化挑战。进一步完善医疗救助制度,增强托底保障功能,构建起保障更加全面、层次更加分明、衔接更加顺畅的医疗保障网。
(二)深化智慧医保建设,提升服务体验与治理能力
在现有“互联网+”服务基础上,持续优化服务体验,拓展线上服务功能,推动更多医保业务实现“掌上办”“网上办”。强化医保大数据的挖掘与应用,运用数据分析成果,为政策制定、基金监管、精细化管理提供决策支持。同时,积极探索建立特色健康管理服务,如针对罕见病患者建立专门的健康管理中心,提供从诊断、治疗到用药保障的全链条服务,体现医保的人文关怀与制度温度。
(三)创新基金监管方式,构建全方位安全防线
推动基金监管模式从被动式、运动式向主动式、常态化转变。充分利用大数据、人工智能等现代信息技术,建立智能监控模型,实现对可疑医疗行为的自动识别和预警。探索建立定点医药机构和参保人员的医保信用评价体系,将信用评价结果与监督检查、协议管理等挂钩,实施差异化管理,构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效机制。
(四)加强队伍能力建设,夯实事业发展人才基础
事业发展的关键在人。将加强干部队伍建设摆在突出位置,通过系统性培训、岗位练兵、交流学习等多种方式,全面提升医保工作人员的政策理论水平、业务经办能力和群众工作能力。特别是要加强对数据分析、基金监管、法律法规等专业人才的培养和引进,打造一支政治过硬、业务精湛、作风优良的专业化医保铁军,为“十五五”时期医疗保障事业的高质量发展提供坚实的人才保障。
