同志们：
今天，我们怀着极其沉重的心情，召开这次全县卫健系统医德医风暨医疗安全警示教育大会。会议的主题只有一个，就是直面问题、深刻反思，以近期发生在我县的三起重大医疗安全事故为镜鉴，对全系统的医疗质量安全进行一次彻底的再审视、再教育、再部署，目的就是要让警钟长鸣，让每一位卫健工作者都从灵魂深处受到触动和警醒，共同织密、织牢我们守护人民生命健康的防护之网。这三起事故，教训是惨痛的，代价是沉重的，它不仅给患者及其家庭带来了无法弥补的伤痛，也给我们全县的卫生健康事业声誉蒙上了阴影，更向我们敲响了最严厉的警钟：医疗安全，没有万一，只有一万；医德医风，人命关天，绝非小事。
一、正视严峻形势，以“警钟长鸣”的清醒认识，深刻反思医德医风与医疗安全之失
“敬畏生命、救死扶伤”是我们每一位医务工作者入职时许下的铮铮誓言，是我们这个神圣职业的灵魂所在。然而，近期的事故无情地揭示出，在我们队伍中的一些单位、一些干部、一些医务人员身上，这种敬畏之心正在淡漠，制度的“高压线”在个别人眼中变成了可有可无的“虚线”，规范的操作流程被所谓的“经验”和“便捷”所取代。
究其根源，思想上的“总开关”出了问题，是万病之源。 部分同志出现了麻痹思想、侥幸心理和懈怠情绪。认为医疗安全是老生常谈，年年讲、月月提，产生了听觉疲劳和工作倦怠，没有真正把“生命至上”的理念融入血液、铸入灵魂。在日常工作中，满足于按部就班，对潜在的风险隐患缺乏足够的敏感性和预见性，“看惯了、干惯了”的思维定式，导致对操作规程的“细枝末节”不够重视，对核心制度的刚性约束执行打了折扣。
制度执行的“最后一公里”堵塞不通，是问题爆发的直接诱因。 我们有号称“天罗地网”的医疗质量安全核心制度，但为什么在关键时刻却未能兜住底线？问题就出在执行上。一些制度被高高挂在墙上、写在纸上、说在嘴上，却没有真正落在行动上。首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、死亡病例讨论制度等，这些用生命和教训换来的宝贵经验，在实际工作中是否做到了不折不扣、不留死角？我们必须扪心自问。当制度的权威性被漠视，当操作的规范性被随意简化，事故的发生就从偶然变成了必然。
监督管理的“牙齿”没有真正咬合，是责任链条断裂的重要原因。 管理责任的虚化、监督检查的弱化、追责问责的软化，为医疗安全隐患的滋生提供了土壤。部分医疗机构的管理者，对医疗质量安全的重视程度仅仅停留在开会发文层面，日常监管“雨过地皮湿”，满足于走马观花式的检查，缺乏深入科室、深入环节，去发现真实问题的决心和手段。对发现的问题，往往是批评教育多，动真碰硬少，没有形成强大的震慑力。这种“宽松软”的管理状态，实质上是对患者生命安全的不负责，也是对我们医务人员自身职业生涯的不负责。
同志们，血的教训必须汲取，惨痛的代价不能白付。我们必须清醒地认识到，当前我县医疗安全形势依然严峻复杂，我们正走在一条布满风险的钢丝绳上，稍有不慎，就可能坠入万丈深渊。全县卫健系统必须立即行动起来，以刮骨疗毒的勇气和壮士断腕的决心，彻底整治沉疴积弊，坚决扭转被动局面。
二、聚焦关键环节，以“时时放心不下”的责任担当，全面织密医疗质量安全之网
