根据省、市卫生健康委关于开展医疗机构服务能力与质量安全专项评估工作的统一部署，我院高度重视，迅速行动，成立了以院长为组长，各分管副院长为副组长，相关职能科室和临床医技科室负责人为成员的自查评估工作领导小组。领导小组办公室设在医务科，负责具体组织协调。自2025年7月起，我院对照《县级人民医院服务能力与质量安全评估标准》的各项指标，通过科室自评、院级复核、数据比对、现场检查、病历抽查、患者访谈等多种形式，对医院管理、医疗质量、患者安全、服务流程、学科建设、人才培养、运营效率等方面进行了为期两个月的全面、深入的专题自查。现将自查评估情况报告如下：
一、自查工作基本情况与总体评价
本次自查范围覆盖全院42个临床、医技及行政后勤科室，对照评估标准共计12大项、88个子项、320条具体指标。全院各科室认真组织学习评估标准，逐条逐项开展自查自评，共梳理出亮点工作75项，发现问题与不足112项，提出整改建议158条。院级层面组织了7个专项检查组，通过两轮交叉检查和集中复核，对科室自查情况进行了核实与补充。总体来看，近年来在县委、县政府及上级卫生主管部门的坚强领导下，*县人民医院坚持“人民医院为人民”的办院宗旨，以提升医疗服务能力和保障医疗质量安全为核心，各项工作取得了一定成效。医院综合服务能力稳步提升，核心质量安全指标持续向好，患者就医体验得到改善，基本完成了作为县域医疗中心的职能定位和任务要求。自查综合得分率为88.5%。但同时，在学科建设的深度、高层次人才的引育、精细化管理的水平、应对新时期医疗挑战的能力等方面，仍存在一些不容忽视的短板和弱项。
二、主要成效与亮点
（一）医疗服务能力持续增强。 一是服务量稳步增长。2024年，医院门急诊服务人次达到65.8万，较上年增长6.2%；出院患者3.5万人次，增长5.8%；手术台次1.2万例，增长7.1%。群众县域内就诊率达到91.3%，有效发挥了县域医疗“龙头”作用。二是技术水平有所突破。成功开展了腹腔镜下结直肠癌根治术、椎间孔镜下髓核摘除术等新技术、新项目28项，其中3项填补了县内空白。心血管内科通过与上级医院合作，建成了标准化胸痛中心，急性心肌梗死救治能力显著提升，D-to-B时间平均缩短至75分钟以内。三是重点专科建设初见成效。骨科、妇产科作为市级临床重点专科，学科梯队、技术水平和区域影响力不断提升。呼吸与危重症医学科规范化建设通过省级验收。
（二）医疗质量安全防线筑牢。 一是核心制度落实到位。严格执行十八项核心医疗制度，定期组织全员培训和考核。院、科两级质控网络健全，每月开展医疗质量与安全检查，对发现的问题进行追踪整改，形成闭环管理。近三年未发生经鉴定属于完全或主要责任的医疗事故。二是单病种质控管理精细。对20个主要病种实施临床路径管理，入径率达到85%，完成率超过90%。通过对诊疗过程的规范，有效控制了医疗费用，缩短了平均住院日。2024年，平均住院日为7.2天，同比下降0.5天。三是药品和耗材管理规范。严格执行国家基本药物制度和药品集中采购政策，临床用药咨询和处方点评工作常态化开展。抗菌药物使用强度连续三年控制在40DDDs以下。高值医用耗材实行“零加成”销售，并建立全流程追溯体系。
（三）患者就医体验明显改善。 一是优化服务流程。全面推行预约诊疗，门诊预约率达到68%。开通了线上支付、检查检验结果在线查询、床旁结算等信息化便民服务，有效缩短了患者排队等候时间。门诊患者平均候诊时间从25分钟缩短至15分钟。二是改善服务环境。完成了门诊楼和住院部一期改造，优化了功能布局，增加了候诊座椅、饮水机、充电桩等便民设施。在门诊大厅设立“一站式”服务中心，为患者提供导诊、咨询、投诉接待等综合服务。三是加强医患沟通。全面推行责任制护理，落实患者知情同意权。定期开展患者满意度调查，2025年上半年，门诊患者满意度为96.5%，住院患者满意度为97.2%。
三、存在的主要问题与不足
（一）学科发展不均衡，核心竞争力有待提升。 一是“龙头”学科不突出。除骨科、妇产科外，多数学科发展水平较为平均，缺乏在区域内具有显著优势和影响力的品牌专科。特别是在肿瘤、神经、心血管等重大疾病的综合诊治能力方面，与群众日益增长的需求相比还有差距。二是亚专业发展滞后。多数临床科室仍停留在“大而全”的模式，亚专业划分不够精细，导致在专病专治方面深度不足，难以开展高精尖技术。三是科研创新能力薄弱。全院科研氛围不浓，近三年仅获得市级科研立项2项，发表SCI论文1篇，科研成果转化几乎为空白，对临床的支撑作用未能体现。
（二）人才梯队结构不优，高层次人才引育困难。 一是领军人才匮乏。全院现有高级职称医师85人，但缺乏能够带领学科实现跨越式发展的学科带头人。现有学科主任多为“业务骨干型”，在学科规划、团队建设、科研教学方面的能力有待加强。二是中青年骨干储备不足。35-45岁年龄段的副高级职称医师存在断层现象。近五年引进的硕士研究生，因职业发展空间、待遇等问题，流失率达到30%，人才“引不来、留不住”的问题比较突出。三是人才培养模式单一。主要依靠外出进修，形式较为传统，缺乏系统性、长远性的培养规划。与高水平医院建立稳定合作关系、柔性引进专家团队等工作有待加强。
（三）运营管理精细化不足，资源利用效率不高。 一是成本管控意识不强。部分科室对医院运营成本和效益关注不够，存在检查“大包围”、耗材使用不节约等现象。医院百元医疗收入消耗的卫生材料费为25.6元，高于行业平均水平。二是信息化建设融合不深。“信息孤岛”现象依然存在，各系统间数据未能完全实现互联互通，对临床决策、医院管理的支撑作用有限。电子病历应用水平评级仍停留在4级，智慧医院建设步伐缓慢。三是绩效考核激励作用有限。现行绩效分配方案未能完全体现岗位风险、技术难度、服务质量和贡献度，存在一定的“平均主义”倾向，对调动医务人员积极性、引导学科发展的“指挥棒”作用发挥不充分。
四、下一步整改措施与工作计划
针对自查发现的问题，我院将坚持问题导向，制定详细的整改方案，明确责任科室和完成时限，确保整改工作落到实处。
（一）实施“学科强院”战略，提升核心竞争力。 一是实施非均衡发展策略，集中优势资源，重点支持2～3个基础好、潜力大的学科创建省级临床重点专科，形成“龙头”效应。二是以“五大中心”建设为抓手，整合多学科资源，完善诊疗流程，提升重大疾病综合救治能力。三是设立科研与学科发展专项基金，鼓励医务人员开展临床研究和技术创新，力争在科研立项和高水平论文发表上取得突破。
（二）实施“人才兴院”战略，优化队伍结构。 一是出台更具吸引力的高层次人才引进办法，在安家费、科研启动经费、家属就业等方面给予政策倾斜，力争在2-3年内引进2-3名学科带头人。二是通过“上挂下派”、定向委培、与名校名院合作等方式，实施“青苗计划”和“骨干提升计划”，系统培养一批中青年技术骨干。三是柔性引才，与*大学附属第一医院等高水平医院建立紧密型合作关系，定期邀请专家来院坐诊、手术、讲学，带动我院技术水平提升。
（三）实施“精细管理”战略，提高运营效率。 一是全面推行DRG/DIP支付方式改革下的精细化运营管理，加强成本核算与管控，将考核结果与科室绩效、个人薪酬挂钩。二是加快智慧医院建设，年内完成集成平台建设，力争通过电子病历五级评审，利用大数据技术为临床和管理提供决策支持。三是优化绩效考核方案，拉开分配差距，向关键岗位、高风险岗位、技术骨干和贡献突出人员倾斜，真正发挥绩效考核的激励和导向作用。
我院将以此次专题自查评估为契机，正视问题、补齐短板，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善服务体验，努力为全县人民群众提供更加优质、高效、安全、便捷的医疗健康服务。
